כישלונות טרגיים במותו של אסיר טרנס

TL;DR

• טיילור אטקינסון, גבר טרנס, מת בכלא עקב כשלים בטיפול.
• דו״ח מדגיש ליקויים חמורים בפרוטוקולים למניעת התאבדות.
• הצוות לא עקב כראוי אחר בריאותו הנפשית של אטקינסון.
• תגובת החירום לאחר מותו ספגה ביקורת.
• הומלצו המלצות לשיפור שירותי הבריאות בבתי הסוהר.

בחשיפה קורעת לב, מותו הטרגי של גבר הטרנס טיילור אטקינסון בכלא בבריטניה נקשר לשורה של כשלים מזעזעים בטיפול ובפיקוח. אטקינסון, שריצה עונש IPP בגין פריצה בנסיבות מחמירות, נמצא מת בתאו ב-HMP Eastwood Park ב-9 ביולי 2022, והדו״ח המפרט את נסיבות מותו אינו פחות ממדאיג.

נציב בתי הסוהר והפיקוח (PPO) ערך חקירה וקבע כי אטקינסון נכזב שוב ושוב בידי המערכת שנועדה להגן על אנשים פגיעים. הדו״ח מדגיש שורה ארוכה של כשלים בהליכי מניעת התאבדות ופגיעה עצמית, שהם חיוניים לרווחת האסירים, במיוחד אלה עם היסטוריה של פגיעה עצמית.

על פי הממצאים, נהלי המעקב הנדרשים, הידועים בשם ACCT (Assessment, Care in Custody and Teamwork), לא יושמו באופן עקבי. ליקוי זה כלל תכנון טיפול לא מספק והחמצת סקירות רב-תחומיות, שהן חיוניות להערכת הסיכונים שנשקפו לאטקינסון ולניהולם.

בפרט מצמרר, צוין כי ביום שלפני מותו, אטקינסון התוודה בפני אסיר אחר על כוונותיו לפגוע בעצמו, ואמר: "בפעם הבאה, אף אחד לא ימצא אותי." אך למרות הדברים המדאיגים הללו, לא נמצאה ראיה לכך שהצוות שקל להציב עליו השגחה מתמדת או להסיר מחפצים אפשריים לפגיעה עצמית מתאו.

הדו״ח גם מתח ביקורת על תגובת החירום כשהתגלה אטקינסון עם פצע חמור בצווארו. הצוות לא ביצע אמצעים בסיסיים מצילי חיים כגון הנחתו על הרצפה, שימוש בדפיברילטור או התחלת החייאה, למרות חוסר הוודאות לגבי מצבו. רשלנות זו מעלה שאלות חמורות לגבי ההכשרה והמוכנות של צוות הכלא להתמודד עם משברים הכוללים מצבי חירום של בריאות הנפש.

אף על פי שסיפוק שירותי הבריאות בכלא תואר כדומה לסטנדרטים הקהילתיים, היעדר תוכנית פורמלית לטיפול בבריאות הנפש עבור אטקינסון היה מחדל בולט. הסוקר הקליני הדגיש את הצורך במעקב טוב יותר לאחר אירועי פגיעה עצמית, שהיה עשוי אולי להציל את חייו של אטקינסון.

לאור ממצאים אלה, ה-PPO פרסם המלצות המיועדות הן לרשויות הכלא והן לספקי הבריאות של ה-NHS. באופן מדאיג, כשלים דומים בתהליך ACCT צוינו במותו של אסיר נוסף באותו מתקן רק יומיים קודם לכן, מה שמעיד על בעיה מערכתית שיש לטפל בה בדחיפות.

המקרה הטרגי הזה משמש תזכורת חדה לפגיעוּת שאנשים להט״ביים חווים במערכת בתי הסוהר ולצורך הקריטי ברפורמות מקיפות כדי להבטיח את ביטחונם ורווחתם. כשאנו מתבוננים בסיפורו של טיילור אטקינסון, חיוני שנפעל למען תמיכה טובה יותר בבריאות הנפש ואמצעי הגנה לכל האסירים, במיוחד אלה מקהילות מודרות.

לכל מי שהושפע מהנושאים שהועלו בדו״ח זה, סיוע זמין. אפשר לפנות ל-Samaritans בטלפון 116 123 או לבקר באתר שלהם בכתובת www.samaritans.org. בארה״ב, קו מניעת ההתאבדות הלאומי זמין במספר 1-800-273-8255.